股骨颈骨折常发生于老年人,随着人的寿命延长,其发病率日渐增高,尤其随着人口老龄化,已成为严重的社会问题。其临床治疗中存在骨折不愈合和股骨头缺血坏死两个主要难题。至今,股骨颈骨折的治疗及结果等多方面仍遗留许多未解决的问题。患者故事那么,股骨颈骨折应如何治疗,是不是一定要做髋关节置换手术呢?在回答这个问题之前,我们先来看一则相关的患者故事。2020年7月24 - 诊断为股骨颈骨折广州中医药大学第三附属医院关节二病区,故事的主人公出现了。41岁的蓝某某因外伤致右髋部疼痛伴活动受限1天前来我院就诊,此患者6年前曾因外伤致右股骨中段骨折,于外院行股骨骨折髓内钉内固定术,术后一年因再次外伤骨折,行钢板螺钉内固定+髂骨取骨植骨术,术后五年内固定装置仍未取出。此次股骨颈骨折外院建议行人工髋关节置换术,但由于患者经济条件一般并且考虑髋关节假体使用寿命问题,日后可能需要行翻修手术,于是患者慕名而来找到我科副主任魏秋实博士,希望能给予其他治疗方式。考虑到患者个人意愿及年龄等因素,给出了两种治疗方案:1 右侧全髋关节置换术;2 股骨颈骨折闭合复位异体腓骨支撑+空心钉内固定术。如果选择关节置换手术,患者术后疗效确切,可以尽快下地行走;如果选择第二种手术方式,则需要卧床三个月,而且术后可能继发股骨头坏死及骨折不愈合。插播:病友小知识看到这里,大家心中可能有许多问题,那就让我们来回答一下吧!股骨颈骨折应如何治疗,是不是一定要做髋关节置换手术呢?股骨颈骨折并非都要做髋关节置换手术,需视情况而定:1 非手术治疗无错位型骨折的治疗:一般采用患肢牵引4~6周的传统疗法。因早期有错位的可能,因而近来趋于早期内固定疗法。2 手术治疗2.1 股骨颈骨折闭合复位空心钉内固定术,主要是用移位不明显,或患者不愿行人工关节置换术者。其优点是患者创伤小,手术过程快。缺点是术后可能会出现骨折不愈合,远期可能出现股骨头坏死。2.2 人工股骨头置换术,主要适用于股骨头骨折不愈合或股骨头缺血性坏死者。其优点是可早期使用患肢,不存在骨折不愈合的问题;其缺点是并发症多,如感染、松动、下沉或穿入骨盆等。而且时间越长,并发症越多,一般不适于青壮年患者。髋关节置换术和闭合复位内固定术应该怎么选择?本案例中患者比较年轻(41岁),因人工假体存在一定使用寿命,若进行全髋关节置换术可能日后需要进行翻修手术。闭合复位内固定术术后疗效不确定,可能会出现骨折不愈合,远期可能会出现股骨头坏死的可能。股骨颈骨折术后都有哪些问题?股骨颈骨折手术后一般要闯三关:第一关是术后感染关,这一关多数患者能闯过,一般是10天左右;第二关是愈合关,股骨颈部位血运差,困此愈合起来较为缓慢,一般需要3个月至1年左右,年龄越大愈合越难,不愈合率大约可以达到30%左右;第三关是股骨头坏死关,这一关往往容易被忽视。临床常见的情况是:股骨颈骨折手术后复位、内固定、愈合都很顺利,医生患者都很满意,于是不作保护、随意活动,最终造成股骨头坏死,留下终身遗憾。2020年7月28日 - 患者决定采取闭合复位,异体腓骨支撑,螺钉内固定术魏秋实主任认为,骨折为GARDEN IV型,股骨头坏死风险极高,手术一方面要固定骨折,另一方面要预防股骨头坏死后出现塌陷,向患者及家属沟通后,蓝某某及家属经过认真考虑,接受魏主任的治疗方案,决定进行“股骨颈骨折闭合复位异体腓骨支撑+空心钉内固定+股骨骨折内固定装置拆除术”。2020年7月29日 - 顺利完成手术手术按期进行,签署了一系列同意书后,患者被推进了手术室,魏主任顺利完成了手术。病例意义 - 为中青年患者治疗提供了新选择这是我院首例完成的股骨颈骨折闭合复位异体腓骨支撑+空心钉内固定术,此种术式可以极大降低患者日后股骨头坏死的可能,并且坏死后可以对股骨头起到一定的支撑作用,不至于股骨头快速塌陷,而且对患者的经济压力会低于全髋关节置换术。日后对于中青年患者的股骨颈骨折治疗方案就多了一种选择。温馨小贴士 - 做好日常防护,远离股骨颈骨折股骨颈骨折号称老年人的最后一次骨折,大家日常生活中要注意安全,尤其是防跌倒,老年人骨质疏松,骨质强度下降,股骨颈就会变脆弱,老年人髋部周围肌肉萎缩,不能很好的保护股骨颈,以至于稍微的扭转或者跌倒就会发生骨折。对于中青年股骨颈骨折的患者因为其年纪较小,若进行髋关节置换术人工假体使用时间有限,日后需进行翻修手术,闭合复位又可能出现不愈合及股骨头坏死的可能。所以股骨颈骨折对于无论中青年还是老年人都比较棘手。所日日常防护还是十分重要的。魏秋实博士简介魏秋实,副主任中医师,医学博士,骨科博士后,博士研究生导师。现任广州中医药大学第三附属医院关节科副主任,广州中医药大学骨伤科研究所办公室副主任,广东省杰出青年医学人才,师从著名保髋专家何伟教授,致力于股骨头坏死、膝骨关节炎、骨质疏松症等骨与关节疾病的临床与基础研究,尤其在股骨头坏死保髋治疗上有较丰富的临床经验与研究基础。
对于老年群体来说,膝骨关节炎与骨质疏松这两个病种,相信大家都并不陌生。但两者之间的关系,老人可能却不甚了解。膝骨关节炎与骨质疏松其实是对“难兄难弟”,这两种病不但常合并出现,而且骨质疏松的加重,又会加
患者来医院就诊,拍片后,患者首先拿到影像片和报告单,半数人都要浏览一遍,给自己的疾病先定位一下,然后带着沉重的心情,走进诊室,期望着医生给予的答复。其中影像报告中出现囊性变描述,一般是患者情绪低落的原因之一。当然,也有医生会说股骨头不能用了,换掉吧!!!然而,笔者对广州中医药大学第一附属医院三骨科保髋区收治患者的长期观察,以及对临床股骨头标本的病理检测,发现长在股骨头外侧或者前方的囊性改变,尽管在负重区,是可以长出新的骨头的。自然有人会质疑,好吧,尽管来质疑吧,笔者在对有囊性改变的患者每一次的随访中,都要复查双髋X片和CT,动态观察的囊性变逐渐被新生骨所取代,证据存在,毋庸置疑。同时,笔者结合分子生物学技术,对临床标本也进行了应用基础性研究,发现囊性改变里面存在大量血运丰富的肉芽组织,尤其是应用激素导致股骨头坏死的患者,相关研究成果已在《International Orthopaedics》和《中国修复重建外科杂志》上发表。总结:囊性变是骨坏死修复的必然过程,“硬—软—硬”的病理过程每一位患者都要经历,所谓“硬(坏死骨很硬,无血运,有疼痛,人体自己启动修复过程,开始扶拐)—软(坏死骨吸收,形成血管肉芽组织,变软,继续扶拐,)—硬(血管肉芽组织增生钙化,形成新生骨组织,又变硬,骨坏死修复好了,可以走路)”。大家切记,跟着科学的方法走,绝对没错!!!
骨质疏松症是一种以骨量低下,骨微结构损坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病。骨质疏松症也是一种退化性疾病,随年龄增长,患病风险增加,早期症状为全身骨痛,后期症状为驼背、身材变矮等。2003年至2006年一次全国性大规模流行病学调查显示,骨质疏松症总患病率女性为20.7%,男性为14.4%。60岁以上人群中骨质疏松症的患病率明显增高,女性尤为突出。总结: 骨质疏松症应早诊早治,女性在绝经后应定期检查骨密度和骨转换标志物,及时补充钙剂和维生素D,多晒太阳,保持一定时间的户外运动。当然,如果确诊为骨质疏松症,要及时应用抑制骨吸收,或促进骨形成药物治疗。
顾名思义,骨头里面有水,就是骨髓水肿,骨科疾病四大因素即创伤、炎症、肿瘤、畸形均可导致骨髓水肿,但是股骨头里面的水肿我们主要谈两个病,即股骨头坏死和骨髓水肿综合征。如何鉴别二者,我们需要一张T1加权相
第十一届中国骨科医师年会(CAOS2018)于2018年5月10日至13日在杭州国际博览中心举行,骨循环与骨坏死分会在11日进行了一整天的学术交流与探讨,何伟教授受邀作了“股骨头坏死保髋—执简驭繁”的学术报告,指出了目前国内外对股骨头坏死研究过于繁琐,难以指导临床治疗,只有正确认识股骨头坏死的塌陷规律,保髋治疗适应证才能越来越清晰。魏秋实博士受邀作了“基于X线片建立股骨头坏死新分型体系的临床意义”,该体系以导致塌陷的力学因素为背景,建立了股骨头坏死围塌陷期理论指导下的分型体系,帮助医生针对不同分期与分型的患者采取合理且有效的治疗,初步界定了非手术保髋、手术保髋、人工关节置换的适应证,使之更好的为临床服务。会场上充分交流了我们的学术观点,希望我们的方法可以广泛普及,造福社会。总结:根据股骨头坏死硬化带在影像学上的表现形式建立正位和蛙式侧位分型,充分考虑股骨头外侧柱和前外侧柱的坏死累及情况,更能反映疾病的本质,为临床诊断、治疗和预后判断提供参考。
这是一个大家很想知道的科学问题。为什么是个科学问题,因为不是所有的患者都需要扶拐,在后续的文章中会有一章的内容讲解。针对需要扶拐的患者,用多久才是关键问题。在我国,扶拐不被接受是广泛现象,在社会影响形象,在家庭影响和谐。然而,对多数股骨头坏死患者来说,在接受治疗过程中,扶拐保护是必须的!因为治疗促使坏死骨吸收和修复加快,骨力学性能下降,如果行走,股骨头承受的应力(负面因素)会使修复中的股骨头(正面因素)塌陷,所以拿掉负面因素才是目的。但是,需要扶拐保护多久呢?3至10个月不等(连续扶拐,不能间断),在治疗的同时,每两个月复查拍摄双髋关节正蛙位X线片和双髋CT,必要时加拍双髋MR。根据骨修复情况决定脱拐时间。总结:选择保髋治疗,首先你要有耐心,其次你要有信心,最后你要有决心。在中国社会,面子虽然重要,你的身体更重要。
这是一个非常现实的问题,因为疼痛是患者就诊的主要原因。如果我们问患者:不痛,你会来医院看病吗?100%的患者都回答:不痛我来干什么!!!冲击波是近年来兴起的治疗方式,最早用于泌尿系统结石的治疗,其原理为将大块的结石用冲击波能量击碎成小块,然后通过尿道排出体外。治疗股骨头坏死的原理也是如此,前面讲过坏死骨(可以看作是大结石),它不能排出体外(股骨头是封闭的),它只能靠人体的自我修复能力(将坏死骨吸收掉),但是大块的坏死骨在一定时期内难以吸收完,所以用冲击波将其击碎成小块,同时伴有股骨头内出血,会加快吸收,从而使坏死骨修复进程加快。然而,我们在第一章提到,股骨头坏死实质上就是骨小梁(大楼)、骨陷窝(房子)与骨细胞(人)之间的关系,把坏死的骨小梁打碎(大楼都是裂痕),请问大家,这样的股骨头能受力吗?答案是肯定的:就像骨折后不能走路一样,肯定会很痛。所以,打完冲击波之后,是不能走路的,只能扶双拐,把打冲击波的腿抬起来。一方面可以让股骨头内的坏死骨在稳定的环境中被吸收后再成骨,避免塌陷;另一方面患者也不会疼痛,不会影响心情。总结:冲击波是治疗股骨头坏死的有效方法之一,治疗后出现疼痛,说明你没有扶拐保护。如果不扶拐保护,治疗方法就变成了导致塌陷的帮凶。切记!!!
原创:魏秋实临床上多数患者关心这个问题,当确诊为股骨头坏死时,大脑一片空白,心情无法形容,它确实有那么可怕吗?原因要从它的病名说起,在书本和文章中,股骨头坏死又称股骨头缺血性坏死、股骨头无菌性坏死。在长期研究中发现,缺血确实可以导致坏死,但是人体本身有强大的自我修复能力,血运可重生,而无菌更没有必要出现在股骨头坏死的病名中,因为即使有细菌感染也未必发生骨坏死。所以我们可以简单的理解股骨头坏死,它主要是因为骨小梁(大楼)、骨陷窝(房间)、骨细胞(人)三者的关系发生了变化,实际上就是部分房间出现“人去房空”现象,大楼和房子都在,大楼里其它房间还有人居住,仍然具有活力。人们常说,人气越旺越热闹,人少时气氛需要烘托才热闹,才能吸引人再次进入空的房间。反之,如果气氛越来越低沉,人都搬去其它地方,人就会越来越少,当房间空虚,大楼里人气越来越少,大楼会逐渐老化、坍塌,做出再多的努力都为时已晚,只能拆掉重新建设。所以,要强调的是,在诊治股骨头坏死时,对医生说:“要正确认识股骨头坏死的骨修复机制和塌陷机制,早诊早治,拖延时间等于延误病情”。对患者说:“不能被它吓倒,它并不可怕,你要相信它,它可以修复,如果你让它高兴,它会修复的更好,它可以在体内与你和平相处,不会干扰你的工作和生活”。总结:股骨头坏死可医治,越早治越好,与患者自我修复能力密切相关,修复能力与患者的精神状态关系更大。
目前,全中国掀起了股骨头坏死保髋治疗的热潮,各种诊断与治疗方法呈现在学术会议上。当然,哪种诊断与治疗才是合适的,一直是学术会议上永不停息的讨论内容。不规范适应证,疾病得不到控制,关节疼痛、功能受限与跛行严重影响患者的日常生活与精神情绪,关节置换是唯一解决方案。在这种情况下,患者脑海里还是想通过保守治疗解决问题,其可能原因之一为患者不想手术,但最终要换关节,另一种原因是医生没有及时的选择治疗适应证,没有告知患者治疗方案选择的原因,治疗方法不当,塌陷得不到控制,保髋失败,最终还要换关节。归根结底,是因为诊断不精确,适应证不明确。 近三年,在何伟教授和张庆文教授引导下,笔者从股骨头坏死诊断与治疗适应证方面做了深入研究。在诊断方面,根据髋部X线片、CT、MRI、彩超的影像学特点进行深入探讨,X线片上重点观察硬化带、囊性变、新月征及沈通氏线连续性,CT上重点观察软骨下骨折线、囊性变,MRI上重点观察骨髓水肿、关节积液、T2加权低信号带、修复带,彩超上重点观察股骨头塌陷前后血运状态及治疗前后的血管修复状态。目前已得到了结论:证实了股骨头坏死出现骨髓水肿与疼痛正相关,意味着股骨头发生了塌陷或骨折(头内不稳定),笔者研究后发现,骨髓水肿经治疗后可以消退,用于诊断塌陷或股骨头内不稳定这个影像指标并不恒定,而T2脂肪抑制相上股骨头软骨下低信号带是一个恒定且特异性很高的信号,与关节疼痛、塌陷关系更密切。 在治疗方面,根据围塌陷期股骨头坏死过千例大数据影像学资料,从坏死部位、坏死范围两方面去研究,结果发现坏死部位是决定预后的关键因素,其次是坏死范围,基于这个结论,笔者初步明确了股骨头前与外侧壁与塌陷的关系,以及前与外侧壁保留的情况下股骨头仍然出现塌陷,而此时出现的塌陷并不影响髋关节的功能。这些重要发现为精确选择股骨头坏死的非手术保髋治疗提供了重要依据;同时对于要保髋手术的股骨头坏死,治疗目的是通过保髋手术使股骨头达到非手术保髋股骨头坏死的状态。 归根结底,股骨头坏死的保髋治疗要尽可能达到按照适应证治疗,不需要保髋手术的股骨头它必然可以获得良好的结局,需要保髋手术的股骨头尽早手术它亦必然获得良好的结局,而需要保髋手术却不做手术它必然接受人工关节置换。只有接受适应证治疗的患者,临床疗效满意度必然上升。期望借此文能引起从事股骨头坏死保髋工作的同行,以及患者的高度重视。